Consumentenbond.nl
Beantwoord

Budgetafspraken met zorgverleners


Bij welk type zorgverzekering kun je (tegen einde jaar) aanlopen tegen beperking in keuze zorgverleners omdat verzekeraar bepaald budget aan zorg heeft afgesproken met die zorgverlener? In reviews die ik lees lijkt dit probleem zich niet te beperken tot budgetpolissen, maar hoe het echt zit haal ik niet uit die reviews.
icon

Beste antwoord door lara100 22 december 2018, 14:49

Beste @Theo214 ,

De term is " omzetplafond" ( ook wel "zorgplafond"). Zorgverzekeraars zijn verplicht om in de polisvoorwaarden en/of via de website te melden dàt er omzetplafonds met zorgverleners worden afgesproken en voor welke sectoren dit geldt. Je kunt dus googelen, dan krijg je meer informatie. De sectoren die vaak genoemd worden zijn: de GGZ, Eerstelijns Verblijf, Wijkzorg en ziekenhuizen.
Het plafond wordt toegepast op alle polissen. De Consumentenbond heeft een artikel gepubliceerd waarin staat dat zij het per zorgverzekeraar hebben onderzocht en dat het voor de restitutiepolissen van CZ ? en VGZ ? niet zou gelden. Echter bij Kassa werd het tegendeel beweerd. Ook ik ben van mening dat het altijd voor alle polissen van een verzekeraar geldt. Ook al staat er in sommige polisvoorwaarden van zorgverzekeraars iets anders bij de restitutieverzekering.
Momenteel zijn er drie grote ziekenhuizen die vanaf ca. half november hun omzetplafond hebben bereikt:

  1. het MST Medisch Spectrum Twente ivm alle Achmea polissen. ( dus Interpolis, Fbto, Avero Achmea, Zilveren Kruis, Pro Life, de Friesland ....)
  2. het Deventer ziekenhuis vanaf 5 december eveneens voor alle Achmea polissen
  3. het Zuyderland ziekenhuis in Zuid-Limburg Oost voor alle VGZ verzekerden ( dus VGZ, Unive, Bewuzt, IZZ, IZA, United Consumers, UMC, Zekur, VGZ)
Belangrijk: sommige zorgverzekeraars hebben GEEN OMZETPLAFOND voor ziekenhuizen. Dus als je dat belangrijk vindt, moet je die kiezen.

PS de verwarring die je hebt komt misschien voort uit het feit dat het Deventer Ziekenhuis een omzetplafond bereikte in 2018 en ook geen contract voor de Budgetpolis van Zilveren Kruis heeft afgesloten. Ook is er media-aandacht voor de risico's van BUDGETpolissen geweest. Het grootste risico is bij BUDGETpolissen die slechts weinig ziekenhuizen beschikbaar hebben voor hun Budgetverzekering. ( dit geldt voor Achmea Budget polissen, te herkennen aan het woord Budget of het woord Selectief). Andere BUDGETpolissen, zoals Anderzorg, hebben wel alle ziekenhuizen gecontracteerd ( dezelfde ziekenhuizen als de Menzis verzekering). Dus met Anderzorg is er geen extra risico.

Bekijk origineel

9 reacties

@D. Kruijff , Ik weet niet of de Friesland de waarheid spreekt. Het mooie van deze situatie is dat je nu nog een maand de tijd hebt om te heroverwegen: je mag om deze reden namelijk de verzekering nog opzeggen. Omzetplafonds kunnen erg vervelend zijn, als het je overkomt. Er zijn nog zorgverzekeraars zonder omzetplafonds voor ziekenhuiszorg. Menzis en Anderzorg namelijk en ik vermoed ook ONVZ.
Het vervelende van het incident bij de Friesland is dat duidelijk blijkt dat Achmea steeds meer invloed krijgt. Ik vrees dat in 2020 ook het farmaceutisch reglement van Achmea afkomstig zal zijn. Dit geeft minder vergoeding en meer problemen met " medische noodzaak" dan dat van de Friesland.
Jammer genoeg is dit geen antwoord op mijn vraag. Ik vroeg naar type zorgverzekeringen waarbij dit wel of niet aan de orde is.
Beste @lara100 ,

dank voor je info. Hier heb ik wat aan. Wel verrast door wat je zegt over Anderzorg. Concrete aanleiding voor mijn vraag was namelijk dat ik bij hen de reviews doorgelopen heb en daar tegenkwam dat iemand ervaren had niet meer naar een bepaalde zorgverlener te kunnen omdat het plafond bereikt was (in de laatste maanden van het jaar). Daarnaast valt me op dat jij zegt dat Anderzorg een Budgetpolis biedt. Zij geven zelf aan dat het een naturapolis is en bij de Zorgvergelijker valt hij niet onder budgetpolissen. Waarom denk jij zeker te weten dat er bij hen geen sprake is van een extra risico?
Reputatie 7
Badge +5
Dat kun je van te voren niet zien.
Zorgverzekeraars hebben contracten met ziekenhuizen tot een bepaald bedrag, is het niet op, merk je niets, is het wel op, dan kun je de laatste maanden niet naar een ziekenhuis.
Er zijn ook zorgverzekeraars die spreken alleen een bedrag af met een ziekenhuis voor een bepaalde behandeling en het maakt niet uit hoeveel behandelingen.

Aangezien de onderhandelingen nog lopen, is het niet te zien en niet te weten hoe dit per verzekering en ziekenhuis en zorgverlener uitpakt.

Eigenlijk heb je als consument niets aan dit systeem en weet je nu nog niets, terwijl je wel moet kiezen voor een zorgverzekeraar.
De overheid wil graag dat je je bewust bent van de zorgkosten, maar er is vrijwel geen mogelijkheid om daar achter te komen of je moet zeer diep gaan graven en alle contracten opvragen tussen de diverse zorgverzekeraars met alle ziekenhuizen en zorgverleners.

En dat is een ondoenlijke zaak, dus zullen de zorgkosten voor de consument in nevelen gehuld blijven en heb je er als consument geen enkele invloed op.
Reputatie 7
Badge +5
Ik weet niet of type zorgverzekering zoals Ruime Keuze een zekerheid bied zoals bij VGZ.

Restitutieverzekeringen vergoeden 80% van de zorgkosten van een niet gecontracteerd ziekenhuis of behandelaar.
Het lijkt erop dat een ziekenhuis ineens geen gecontracteerd ziekenhuis meer is als de behandelingen boven het aantal gecontracteerde behandelingen is gekomen.
Badge +1
Vandaag, 27 december, onderstaande email ontvangen van de Friesland met de mededeling, dat ze PER ABUIS niet volledig zijn geweest in hun polisvoorwaarden. En daar zijn ze dus pas vandaag achter gekomen ? Geloof ik helemaal niets van. Waarschijnlijk hebben ze voor dit late tijdstip gekozen in de hoop, dat ik niet weer opnieuw al hun voorwaarden met andere verzekeraars ga vergelijken en dus maar bij hun blijf hangen. En daar hebben ze helaas gelijk in. Ik heb daar de afgelopen weken namelijk al meer dan genoeg tijd ingestoken en ben dit jaarlijkse ritueel nu een beetje zat.
Friesland, gefeliciteerd, maar volgend jaar met een betere smoes komen.

Beste meneer
Net als de meeste andere zorgverzekeraars, spreken wij met sommige zorgaanbieders af hoeveel geld zij in 2019 maximaal krijgen om zorg te verlenen. Dit is een omzetplafond. Wij doen dit om de zorg en daarmee de premie betaalbaar te houden. In artikel 2.7.3 van de polisvoorwaarden van uw basisverzekering 2019 is opgenomen voor welke zorgaanbieders een omzetplafond geldt. Per abuis zijn wij hierin niet volledig geweest. Daarom hebben wij onze polisvoorwaarden van 2019 aangepast. In deze e-mail leggen wij u uit wat dit precies inhoudt.
Wilt u weten met welke zorgaanbieders wij omzetplafonds hebben afgesproken?
In de polisvoorwaarden van 2019 hebben wij nu vermeld dat er ook een omzetplafond kan gelden voor medisch specialistische zorg in ziekenhuizen, revalidatiecentra en Zelfstandige Behandel Centra (ZBC's). Hierdoor zijn de polisvoorwaarden van onze basisverzekering weer volledig. Kijk op www.defriesland.nl/zorgzoeker met welke ziekenhuizen, revalidatiecentra en Zelfstandige Behandel Centra wij omzetplafonds hebben afgesproken.
Opzeggen verzekering
De voorwaarden van onze verzekering zijn hierdoor gewijzigd. Dit betekent formeel dat u uw verzekering op mag zeggen als u dit wilt. Geef dit dan uiterlijk binnen een maand na ontvangst van deze brief aan ons door. Wij beëindigen uw zorgverzekering dan per 1 januari 2019. Wilt u uw zorgverzekering gewoon behouden, dan hoeft u niets te doen.
Gevolgen bij bereiken omzetplafond
Als het afgesproken maximumbedrag is bereikt en de zorg nog niet is gestart, kan het in een enkel geval voorkomen dat u niet meteen bij de zorgaanbieder van uw keuze terecht kunt. In dat geval kunt u ervoor kiezen om op de wachtlijst van de betreffende zorgaanbieder te worden geplaatst. Wilt u meteen worden geholpen, dan kunt u contact opnemen met onze Wachtlijstbemiddeling. Samen met u zoeken wij dan naar een passende oplossing. Gelukkig hebben wij voldoende zorg ingekocht. Voor spoedeisende zorg kunt u altijd bij het ziekenhuis terecht en lopende behandelingen moet de zorgaanbieder afmaken.
Met vriendelijke groet,

Steven Hofenk
Directeur
Beste @Theo214 ,

De term is " omzetplafond" ( ook wel "zorgplafond"). Zorgverzekeraars zijn verplicht om in de polisvoorwaarden en/of via de website te melden dàt er omzetplafonds met zorgverleners worden afgesproken en voor welke sectoren dit geldt. Je kunt dus googelen, dan krijg je meer informatie. De sectoren die vaak genoemd worden zijn: de GGZ, Eerstelijns Verblijf, Wijkzorg en ziekenhuizen.
Het plafond wordt toegepast op alle polissen. De Consumentenbond heeft een artikel gepubliceerd waarin staat dat zij het per zorgverzekeraar hebben onderzocht en dat het voor de restitutiepolissen van CZ ? en VGZ ? niet zou gelden. Echter bij Kassa werd het tegendeel beweerd. Ook ik ben van mening dat het altijd voor alle polissen van een verzekeraar geldt. Ook al staat er in sommige polisvoorwaarden van zorgverzekeraars iets anders bij de restitutieverzekering.
Momenteel zijn er drie grote ziekenhuizen die vanaf ca. half november hun omzetplafond hebben bereikt:
  1. het MST Medisch Spectrum Twente ivm alle Achmea polissen. ( dus Interpolis, Fbto, Avero Achmea, Zilveren Kruis, Pro Life, de Friesland ....)
  2. het Deventer ziekenhuis vanaf 5 december eveneens voor alle Achmea polissen
  3. het Zuyderland ziekenhuis in Zuid-Limburg Oost voor alle VGZ verzekerden ( dus VGZ, Unive, Bewuzt, IZZ, IZA, United Consumers, UMC, Zekur, VGZ)
Belangrijk: sommige zorgverzekeraars hebben GEEN OMZETPLAFOND voor ziekenhuizen. Dus als je dat belangrijk vindt, moet je die kiezen.

PS de verwarring die je hebt komt misschien voort uit het feit dat het Deventer Ziekenhuis een omzetplafond bereikte in 2018 en ook geen contract voor de Budgetpolis van Zilveren Kruis heeft afgesloten. Ook is er media-aandacht voor de risico's van BUDGETpolissen geweest. Het grootste risico is bij BUDGETpolissen die slechts weinig ziekenhuizen beschikbaar hebben voor hun Budgetverzekering. ( dit geldt voor Achmea Budget polissen, te herkennen aan het woord Budget of het woord Selectief). Andere BUDGETpolissen, zoals Anderzorg, hebben wel alle ziekenhuizen gecontracteerd ( dezelfde ziekenhuizen als de Menzis verzekering). Dus met Anderzorg is er geen extra risico.
Een verhelderend stukje tekst zijn deze regels, afkomstig van een psychologenpraktijk. Dit is dus de andere kant ( van de zorgverlener die er mee te maken heeft) . De conclusie is dat het ook mogelijk is dat een praktijk gedurende een jaar liever een klant van VGZ heeft dan van CZ bijvoorbeeld ( namelijk om de omzetplafonds in balans te brengen).

Wat is een omzetplafond?
De meeste verzekeraars, waaronder Achmea, VGZ, CZ en Menzis, stellen in het contract met de zorgaanbieder vast welk bedrag in een contractjaar maximaal gedeclareerd mag worden. Dit bedrag staat vermeld op uw zorgcontract. Het plafond geldt per verzekeraar en is onder meer afhankelijk van de omvang van uw praktijk en het marktaandeel van de verzekeraar in de regio. Zo kunt u bijvoorbeeld bij Achmea een plafond van €40.000 hebben, bij VGZ €20.000 en bij CZ €10.000. De plafonds zijn niet onderling uitwisselbaar.

PS wat @Bert zegt is juist: "Het lijkt erop dat een ziekenhuis ineens geen gecontracteerd ziekenhuis meer is als de behandelingen boven het aantal gecontracteerde behandelingen is gekomen." Dat is inderdaad het geval en in de polisvoorwaarden wordt dit ook zo uitgelegd. Bij wijze van spreken kamer op 1 janauri een gcontracteerde zorgverlener zijn, maar op 1 februari is dit niet meer zo. Het schijnt dat je niet kunt opzeggen om deze reden. Maar ik vind dat de verzekerde dit recht wel zou moeten hebben, namelijk als een voor hem gecontracteerde zorgverlener vroeg in het kalenderjaar zijn contract kwijt raakt.
@Theo214 , Anderzorg is qua prijs een Budgetpolis want met maximaal eigen risico komt Anderzorg uit op €83 per maand. Daar gaat nog korting ivm jaarbetaling af. Er bestaat geen officiele definitie van een Budgetpolis, vandaar de verwarring. De officiele indeling is, 1.natura, 2. combinatie en 3. restitutie. De Budgetpolis is een naturapolis met weinig gecontracteerde zorgverleners.
Je moet het je zò voorstellen: bij een naturapolis MOET je naar de gecontracteerde zorgverleners. Je bent afhankelijk van het aantal contracten. Als dit er weinig zijn, spreekt men vaak van een Budgetpolis. Als er veel gecontracteerde zorgverleners zijn, krijg je heel zelden te maken met een ongecontracteerde. Helaas zijn Zorgverzekeraars niet open over het percentage contracteringen.
Mijn idee, dat Anderzorg geen echte Budgetpolis is ( dus met weinig contracten) , is dat ik de indruk heb dat de Zorgvinder / Zorgzoeker op hun website hetzelfde is als die van Menzis. Je kunt dat testen door verschillende soorten zorg te zoeken in beide zorgzoekers. Als jij iets ander vindt, dan hoor ik het hier graag!
Als mijn idee juist is, zijn er bij Anderzorg dus precies dezelfde contracten als bij Menzis. Menzis is een normale verzekeraar. Ik heb wel geconstateerd dat Menzis weinig (goede) gehoorwinkels heeft gecontracteerd en ook geen contract met de wijkzorg aanbieder Buurtzorg heeft. Daarentegen zijn wel alle ziekenhuizen voor 2019 al gecontracteerd.
Ander voorbeeld van een " Anderzorg-achtige" budget verzekering: de Friesland Zelf Bewust polis. Eveneens goedkoop met maximaal eigen risico (€106,75 en €84,75). Ook hier dezelfde contracten als voor de natura en de restitutiepolis van de Friesland. Ook Ziezo Basis valt hieronder voor resp. €105,95 en €83,95: deze heeft dezelfde contracten als de Zilveren Kruis Basis Zeker ( dus NIET de Ziezo Selectief! Dat is wèl een risicopolis)

Reageer