Beantwoord

Aanvullende verzekering: Behandeling valt onder Basisverzekering

  • 19 July 2021
  • 12 reacties
  • 113 Bekeken

Ik had onlangs een verrekening voor fysiotherapie gehad van Zilveren Kruis. Terwijl ik aanvullend verzekerd ben, werd ik door (volgens ZK) een ingediende code van de fysiotherapeut in de basisverzekering gezet en werden de kosten bij mijn eigen risico gezet. 

Zilveren kruis zegt dat dit niet met terugwerkende kracht kan worden aangepast. 

Een code voor een chronische aandoening had mij direct in de aanvullende verzekering geplaatst (volgens ZK), maar de naam van mijn aandoening niet, terwijl deze wel van chronische aard is. Kafka had het niet beter kunnen verzinnen.

Nu ontdek ik in deze forum dat de onderwerp basis/aanvullend verzekering al oud nieuws is. 

Wat wel interessant is dat de gebruikte codes waarmee medici kosten indienen bij de verzekeraar wel degelijk betrekking hebben op de koppeling aan de basisverzekering (lees eigen risico) of de aanvullende verzekering (geen kosten) en heb ik in geheel 2019 geen kosten gehad. 

Ik vind nergens in lekentaal iets vermeld over deze wijziging, een vrij belangrijke voor een grote groep verzekerden. Het is allerminst transparant. Aangezien ik in het verleden alleen kosten maakte voor fysio (vanuit de aanvullende verzekering) hadden ze in mijn optiek makkelijk een filter in het systeem kunnen toepassen om deze groep mensen tussen uit te filteren en extra voor te lichten. 

 

Ik ben benieuwd of het Consumentenbond in de tussentijd hierover iets te melden heeft?

icon

Beste antwoord door lara100 19 July 2021, 15:22

Ik kan het kort uitleggen: voor bepaalde chronische aandoeningen geeft de basisverzekering al vanaf de eerste behandeling dekking in plaats van vanaf de 21ste. In uw geval betekent dit dat de basisverzekering direct met vergoeden begint, en niet pas vanaf de 21ste behandeling. deze regeling bestaat al vanaf 1 januari 2018. Dit is in uw nadeel, aangezien dit eigen risico kost. Dit kan nooit op de aanvullende verzekering gezet worden, aangezien er een gouden verzekeringsregel is, dat de basisverzekering altijd VÓÓR gaat op de aanvullende verzekering. Ik voeg hieronder de betreffende polisvoorwaarde ( weliswaar van een andere zorgverzekeraar, maar de regels zijn overals hetzelfde) toe. Ook COPD patiënten zijn een stuk slechter af, door de zogenaamde verbetering. Dit omdat er bij hen ook een beperking in het aantal behandelingen is. Bij u is kennelijk de code “ gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van knie- of … “ doorgegeven. Als dat onjuist is, moet het zeker nog gewijzigd kunnen worden! Ook achteraf. De fysiotherapeut moet dan de factuur aan de zorgverzekeraar aanpassen en dan wordt alles verrekend. PS als u over de 12 behandelingen heen gaat, dan valt het weer buiten de basisverzekering en gaat de aanvullende verzekering betalen.
————————

a. vanaf de 21ste behandeling als u beperkingen heeft als gevolg van een aandoening die staat op de
‘Lijst van aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie’ (Bijlage 1 van het Besluit zorgverzeke- ring). Vergoeding vindt plaats per aandoening en uiterlijk tot de maximumperiode genoemd op deze lijst indien medisch noodzakelijk. Meer informatie vindt u op onze website.
b. vanaf de eerste behandeling maximaal 9 behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine- incontinentie.
c. vanaf de eerste behandeling heeft u recht op oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefen- therapeut (looptraining) bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine tot maximaal 37 behan- delingen gedurende maximaal 12 maanden.
d. Fysiotherapie omvat tevens gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup- of kniegewricht. Deze zorg omvat ten hoogste 12 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden.
e. Fysiotherapie omvat tevens gesuperviseerde oefentherapie bij chronic obstructive pulmonary disease (COPD), indien sprake is van stadium II of hoger van de GOLD Classificatie voor spirometrie. Deze zorg omvat voor de verzekerden van 18 jaar of ouder ten hoogste:
a. indien sprake is van klasse A van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties:
5 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden;
b. indien sprake is van klasse B van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties en
van een matige ziektelast of een voldoende fysieke capaciteit:
i. 27 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden na aanvang van de behandeling, en ii. 3 behandelingen per 12 maanden in daarop volgende jaren;
c. indien sprake is van klasse B van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties en van een hoge ziektelast en een beperkte fysieke capaciteit of indien sprake is van klasse C of D van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties:
i. 70 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden na aanvang van de behandeling, en
ii. 52 behandelingen per 12 maanden in daarop volgende jaren.

Bekijk origineel

12 reacties

@Gebruiker1542628387 

Ik lees op de site van de overheid dat de enige fysiotherapie die uit de basisverzekering vergoed wordt chronische aandoeningen zijn, zoals bij u dus het geval is. Dan moet de fysiotherapeut toch sowieso de code voor een chronische aandoening gehanteerd hebben en dat is toch correct?

Nee, knie- en heupartrose vallen niet onder de door de overheid samengestelde chronische aandoeningen waslijst. Mijn fysio afspraak werd onlangs doorgegeven aan de verzekeraar met de code artrose, terwijl de fysio een ander code in 2019 gebruikte (namelijk code chronisch) en werd het namelijk gedekt door mijn aanvullende verzekering.  

Ik kan het kort uitleggen: voor bepaalde chronische aandoeningen geeft de basisverzekering al vanaf de eerste behandeling dekking in plaats van vanaf de 21ste. In uw geval betekent dit dat de basisverzekering direct met vergoeden begint, en niet pas vanaf de 21ste behandeling. deze regeling bestaat al vanaf 1 januari 2018. Dit is in uw nadeel, aangezien dit eigen risico kost. Dit kan nooit op de aanvullende verzekering gezet worden, aangezien er een gouden verzekeringsregel is, dat de basisverzekering altijd VÓÓR gaat op de aanvullende verzekering. Ik voeg hieronder de betreffende polisvoorwaarde ( weliswaar van een andere zorgverzekeraar, maar de regels zijn overals hetzelfde) toe. Ook COPD patiënten zijn een stuk slechter af, door de zogenaamde verbetering. Dit omdat er bij hen ook een beperking in het aantal behandelingen is. Bij u is kennelijk de code “ gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van knie- of … “ doorgegeven. Als dat onjuist is, moet het zeker nog gewijzigd kunnen worden! Ook achteraf. De fysiotherapeut moet dan de factuur aan de zorgverzekeraar aanpassen en dan wordt alles verrekend. PS als u over de 12 behandelingen heen gaat, dan valt het weer buiten de basisverzekering en gaat de aanvullende verzekering betalen.
————————

a. vanaf de 21ste behandeling als u beperkingen heeft als gevolg van een aandoening die staat op de
‘Lijst van aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie’ (Bijlage 1 van het Besluit zorgverzeke- ring). Vergoeding vindt plaats per aandoening en uiterlijk tot de maximumperiode genoemd op deze lijst indien medisch noodzakelijk. Meer informatie vindt u op onze website.
b. vanaf de eerste behandeling maximaal 9 behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine- incontinentie.
c. vanaf de eerste behandeling heeft u recht op oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefen- therapeut (looptraining) bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine tot maximaal 37 behan- delingen gedurende maximaal 12 maanden.
d. Fysiotherapie omvat tevens gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup- of kniegewricht. Deze zorg omvat ten hoogste 12 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden.
e. Fysiotherapie omvat tevens gesuperviseerde oefentherapie bij chronic obstructive pulmonary disease (COPD), indien sprake is van stadium II of hoger van de GOLD Classificatie voor spirometrie. Deze zorg omvat voor de verzekerden van 18 jaar of ouder ten hoogste:
a. indien sprake is van klasse A van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties:
5 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden;
b. indien sprake is van klasse B van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties en
van een matige ziektelast of een voldoende fysieke capaciteit:
i. 27 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden na aanvang van de behandeling, en ii. 3 behandelingen per 12 maanden in daarop volgende jaren;
c. indien sprake is van klasse B van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties en van een hoge ziektelast en een beperkte fysieke capaciteit of indien sprake is van klasse C of D van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties:
i. 70 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden na aanvang van de behandeling, en
ii. 52 behandelingen per 12 maanden in daarop volgende jaren.

Beste @lara100 Bedankt voor alle informatie. Los van de medische verhaal, waar ik niet verder over hoeft uit te weiden erger ik mij enorm aan het gebrek aan de echte informatie die je als als afnemer van een verzekering nodig hebben. In de polis informatie staat er onder aanvullende verzekering dat je een x aantal afspraken voor therapieën kan afnemen. Hier staat niet dat je eerst je eigen risico op moet souperen. transparantie is ver te zoeken en menig verzekerde beland in deze valkuil vermoed ik.  Alsnog bedankt.

Beste @lara100 Bedankt voor alle informatie. Los van de medische verhaal, waar ik niet verder over hoeft uit te weiden erger ik mij enorm aan het gebrek aan de echte informatie die je als als afnemer van een verzekering nodig hebben. In de polis informatie staat er onder aanvullende verzekering dat je een x aantal afspraken voor therapieën kan afnemen. Hier staat niet dat je eerst je eigen risico op moet souperen. transparantie is ver te zoeken en menig verzekerde beland in deze valkuil vermoed ik.  Alsnog bedankt.

Bij aanvullende verzekeringen is juist géén sprake van eigen risico. Uw behandeling doet geen beroep op uw aanvullende verzekering.

Beste @lara100 Bedankt voor alle informatie. Los van de medische verhaal, waar ik niet verder over hoeft uit te weiden erger ik mij enorm aan het gebrek aan de echte informatie die je als als afnemer van een verzekering nodig hebben. In de polis informatie staat er onder aanvullende verzekering dat je een x aantal afspraken voor therapieën kan afnemen. Hier staat niet dat je eerst je eigen risico op moet souperen. transparantie is ver te zoeken en menig verzekerde beland in deze valkuil vermoed ik.  Alsnog bedankt.

Ik ben het helemaal met u eens. In dit geval had echter vooral de fysiotherapeut u moeten inlichten dat hij een code onder de basisverzekering zou gaan gebruiken. Dan had u er misschien vanaf gezien of was u naar een andere therapeut gegaan, die een andere code zou gaan gebruiken. Fysiotherapeuten zitten onder de plak van de zorgverzekeraars. Ze zijn eerder de zorgverzekeraar terwille dan hun eigen patiënten. Dit vind ik ook een grote fout in het systeem. 

In dit geval had echter vooral de fysiotherapeut u moeten inlichten dat hij een code onder de basisverzekering zou gaan gebruiken. Dan had u er misschien vanaf gezien of was u naar een andere therapeut gegaan, die een andere code zou gaan gebruiken.

Ik vind de suggestie dat therapeuten maar op verzoek codes zouden kunnen gebruiken in plaats van zich aan voorschriften te moeten houden vreemd.

Ik weet zeker dat niet alle therapeuten dezelfde code zullen gebruiken. Het is ook aan hun eigen inschatting van de kwaal. Medische zaken zijn meestal niet 100% eenduidig. Ze moeten handelen in het belang van de patiënt. Regels per zorgverzekeraar kunnen ook nog eens verschillend zijn. Een restitutieverzekering zou voordeel kunnen bieden, doordat je van een ongecontracteerde fysio gebruik kan maken, die minder aan de leiband loopt.

Reputatie 4
Badge +3

Ik weet zeker dat niet alle therapeuten dezelfde code zullen gebruiken. Het is ook aan hun eigen inschatting van de kwaal. Medische zaken zijn meestal niet 100% eenduidig. Ze moeten handelen in het belang van de patiënt. Regels per zorgverzekeraar kunnen ook nog eens verschillend zijn. Een restitutieverzekering zou voordeel kunnen bieden, doordat je van een ongecontracteerde fysio gebruik kan maken, die minder aan de leiband loopt.

Dat handelen in het belang van de patiënt heeft in de eerste plaats betrekking op de medische kant van de zaak. Het zal best dat niet iedere therapeut dezelfde code gebruikt: eigen inschatting van de kwaal, zoals u aangeeft. Een integere inschatting mag ik hopen: dat is er één op medische gronden en niet één die zich richt naar het financieel belang van de patiënt.

Badge +5

Hi @Gebruiker1542628387 en welkom. Ik zie dat je al reacties hebt gekregen en een reactie het beste antwoord hebt gegeven. Top. Uiteraard nemen we je melding mee als een signaal. Als je lid bent van de Consumentenbond kan je ook altijd nog even contact opnemen met mijn collega's van de juridische afdeling. Zij kunnen je nog verdere info geven over dit onderwerp. 

Heel jammer dat ik dit nu ik met hetzelfde probleem geconfronteerd wordt via dit forum moet uitvinden.

Ik heb al jaren fysio via de aanvullende verzekering van ZK en heb normaal gesproken ruim genoeg aan het aantal behandelingen. verder heb ik niet of nauwelijks medische kosten dus heb ik mij eigen risico naar max gezet.

Nu kreeg ik dit jaar COVID en heb ik naar aanleiding hiervan fysio behandelingen gekregen. Nu blijkt dat dit vanuit de overheid uit de basisverzekering betaald moet worden (joost mag weten wanneer dit ooit is gecommuniceerd, en ook de fysio heeft hier nooit over gerept). Het idee is dat iedereen toegang moet hebben tot fysio, wat voor mij nu dus betekent dat ik honderden euro's aan kosten heb en mijn aanvullende behandelingen waar ik voor betaal niet kan gebruiken.

Ik vind dit wel een heel kromme gedachtegang!

Leuk detail, de eerste rekening krijg ik na 2 maanden fysio te zien. Dus stoppen heeft nu weinig zin meer want ik zit nu al bijna aan de maximale eigen bijdrage.

Ik heb mijn fysio op het kleinste pakket gezet.
Er is een enorme druk op fysiotherapeuten om het efficiënt te doen.
Vroeger ging je naar een oefenzaal en nu krijg je de instructies op de pc.

Ook al heb je een groot pakket, in veel gevallen krijg je de behandelingen niet.
Omdat de fysiotherapeut gestraft wordt als het te lang duurt.

Kosten van de Fysio, is mij iedere keer bij de 1e behandeling uitgelegd.
Iedere verzekeraar heeft weer andere regels.
Het is wel een tekortkoming van de behandelaar, dat je daar achteraf achter moet komen.
De regeling is per 18-07-2020 in gegaan.

Reageer