Consumentenbond.nl
Vraag

Als zorgverzekerde in de wacht wegens budgetoverschrijding ziekenhuis


Badge +2
Zie onderstaand bericht. Door budgetoverschrijding zet het MST Achmea klanten in de wacht. Ik heb daar een polis met gecontracteerde zorg voor het MST. Zou dit een reden kunnen om de polis per direct op te zeggen en over te stappen naar een andere zorgaanbieder omdat ik als klant wordt benadeeld?


30 reacties

Reputatie 7
Badge +5
Ik zou per 01-01-2019 weg zijn bij een dergelijke verzekeraar.

Let wel op als je een andere verzekeraar kiest en een aanvullend pakket, niet alle verzekeraars nemen iemand zonder meer aan, vaak is er een keuring noodzakelijk om voor een aanvullend pakket in aanmerking te komen.

Het wordt tijd dat het kabinet in gaat grijpen in deze belachelijke marktsituatie in de zorg.

Ik dacht dat de zorgverzekeraars ook een zorgplicht hadden, net als alle bedrijven en instellingen, maar dat is blijkbaar voor hen uitgesloten en vallen zij buiten de zorgplicht.

Ik hoop dat het kabinet nu wel op tijd ingrijpt.
Badge +2
Het is weer Zilveren Kruis Achmea die genoemd wordt, en ja dit is inderdaad een nare bijwerking van de marktwerking. Daar wordt je als patient dus de dupe van! Patienten die bijvoorbeeld zorg van ZieZo van Zilveren Kruis hebben moeten dus of 4 weken wachten of uitwijken naar bijvoorbeeld een ziekenhuis in Arnhem of Hardenberg. Dat is gewoon weg niet grappig meer.
Badge +2
Deze maatregel betreft 15% van het totale patientenbestand. Maar liefst 27.000 patienten kunnen eventueel met deze maatregel te maken krijgen. In 2016 heeft het MST ook al eens de wachttijd verlengd voor alle VGZ klanten.
Achmea is niet de enige zorgverzekeraar die gebruik maakt van " omzetplafonds". Dit moet namelijk verplicht in de polis zijn opgenomen. Ik weet enkele zorgverzekeraars die in de polisvoorwaarden specifiek omzetplafonds hebben opgenomen voor GGZ hulp.

Patienten worden hier inderdaad de dupe van. Er wordt te gemakkelijk over gedaan. De zorgverzekeraar zegt , dat reeds gemaakte afspraken wel doorgaan en dat nieuwe patienten kunnen uitwijken naar een ander ziekenhuis.

In de praktijk is " het uitwijken naar een ander ziekenhuis" veelal ondoenlijk en in dat andere ziekenhuis worden de wachtlijsten ook direct langer. Ik raad patienten die dit aangaat, om van de zorgverzekeraar te EISEN om binnen de Treeknorm in een ander ziekenhuis terecht te kunnen. Zo niet, dan toestemming om naar een ziekenhuis in Duitsland of Belgie te gaan. En tevens vind ik dat de zorgverzekeraar verplicht moet zorgen dat medische dossiers worden opgevraagd en overgeheveld.

Opzeggen om deze reden, vind ik persoonlijk heel legitiem. Voor mijn gevoel worden de polisvoorwaarden hierdoor gewijzigd. Want stel je voor dat hetzelfde gebeurt in het begin van een kalenderjaar! Echter toen enige jaren geleden geen contract werd gesloten met het Slotervaart, toen accepteerde Achmea om die reden ook geen opzegging. Ook de Nederlandse Zorg Autoriteit is hier onduidelijk over.
Badge +2
@lara100 Duitsland is vanuit Twente zelfs dichterbij dan de andere ziekenhuizen. Hoe werkt zoiets? Kan ik bij de huisarts een verwijskaart aanvragen voor een Duits ziekenhuis of moet ik eerst in overleg met de zorgverzekeraar?
In principe geldt een verwijskaart zowel voor een Nederlands als voor een buitenland ziekenhuis. Maar omdat het buitenlandse ziekenhuis niet gecontracteerd is ( alleen in Aken is er een gecontracteerd ziekenhuis,terwijl er in Belgie een stuk of 15 ziekenhuizen gecontracteerd zijn), wordt er maar 75% van het gecontracteerde bedrag vergoed( tenzij u een restitutieverzekering heeft). Zodra er sprake is van een Behandeling of Opname ( misschien is het maken van foto's of bloedonderzoek ook al een" behandeling") moet met de zorgcoach overlegd worden. In de bijlage staan enkele webpagina's van zilverenkruis. Ook is er de eigenaardige eis dat een behandelplan van de buitenlandse zorgverlener overlegd moet worden! Dat is onmogelijk als je daar nog niet eerder geweest bent. PS Zilveren Kruis wil dat de verzekerde ALTIJD contact met de zorgcoach heeft.
Ik heb de Achmea zorgcoach gebeld om meer en duidelijkere informatie te verkrijgen. Dat is niet erg gelukt. Aan de telefoon hebben ze het plotseling over "zorgregelaars", " zorgbemiddelaars" en "zorgcoaches". ( ik had het nummer van de zorgcoach gebeld, maar kreeg dus een iemand van een andere functie aan de lijn).
Badge +2
@lara100 Zijn er überhaupt wel verzekeraars die werken zonder zorgplafond? Want dan zou overstappen naar zo’n zorgverzekeraar het overwegen waard zijn.
Inmiddels weet ik dat Menzis geen omzetplafonds voor ziekenhuizen hanteert, wel voor ZBC's, en aanbieders van GGZ. Ook zorgverzekeraar deFriesland heeft geen omzetplafond voor ziekenhuizen. De overige zorgverzekeraars, VGZ, de Amersfoortse, DSW, Zilveren Kruis wel. Zilveren Kruis vermeldt dat per ziekenhuis is op te zoeken of er een omzetplafond is afgesproken. Maar bij MST op hun website staat geen omzetplafond vermeld voor 2018! Zie de bijlage met 7 pagina's.

w.b. de restitutieverzekering in geval van een omzetplafond: dat schijnt niet te helpen. Zelfs als er in de polisvoorwaarden vermeld staat dat het niet geldt voor restitutieverzekerden. Het probleem is dat je als klant te maken hebt met een ziekenhuis. En zij maken geen onderscheid. Ik heb zelfs geinformeerd of je dan a.h.w. op dat moment van ongecontracteerde zorg gebruik kan maken bij datzelfde ziekenhuis. Het antwoord was negatief.
Badge +2
Menzis is speelt natuurlijk ook een thuiswedstrijd in Twente😁
Reputatie 7
P. Sluik schreef:

@lara100 Zijn er überhaupt wel verzekeraars die werken zonder zorgplafond? Want dan zou overstappen naar zo’n zorgverzekeraar het overwegen waard zijn.



Met een restitutie polis ben je toch vrij om te gaan en te staan waar je wil?
Badge +2
@A. Deen Dat klopt maar voor dit verhaal geldt dat je dus ook met een restitutiepolis van het Achmea niet meer in het MST terecht kunt. Uiteraard kun je dan wel uitwijken naar een naburig ziekenhuis. Maar het is toch te gek als je in Enschede woont je hierdoor gedwongen bent om naar een ziekenhuis in Almelo te gaan?
Reputatie 7
P. Sluik schreef:

@A. Deen Dat klopt maar voor dit verhaal geldt dat je dus ook met een restitutiepolis van het Achmea niet meer in het MST terecht kunt. Uiteraard kun je dan wel uitwijken naar een naburig ziekenhuis. Maar het is toch te gek als je in Enschede woont je hierdoor gedwongen bent om naar een ziekenhuis in Almelo te gaan?



Maar met een restitutiepolis kunnen ze je toch helemaal niet tegenhouden, je krijgt toch zelf de rekening die je declareert bij de verzekering?
Of dat verder gek is weet ik niet, als je in Tietjerksteradeel of Oude Tonge woont zal je toch ook naar de grote stad moeten en een ziekenhuis kan vol zitten en dan moet je ook wachten of uitwijken. Maar goed, liefst om de hoek, dat snap ik ook.
Ik had in mijn zoektocht naar zorgverzekeraars zonder omzetplafonds CZ vergeten. CZ heeft ook omzetplafonds bij ziekenhuizen. Maar bij hen staat wel duidelijk dat een omzetplafond niet geldt voor restitutie-verzekerden. Toch heb ik daar andere informatie over, zoals ik in mijn vorige reactie schreef.
Badge +2
Mijn dochters 18+ zitten bij ZK. Ik zelf zit bij Stad Holland met een restitutiepolis maar krijg hier nooit een nota van. Wel ben ik vrij om de zorgaanbieder te kiezen maar wel vaak met een maximale vergoeding per behandeling misschien kan @lara100 aangeven of het MST je kan weigeren met een restitutiepolis als je verzekerd bent bij Achmea? Volgens mij geldt de wachttijd voor alle Achmea klanten.
Badge +2
@A. Deen volgensonderstaande zou je gelijk kunnen hebben.

Reputatie 7
@P. Sluik De vraag is dus hoe je het aan moet vliegen? Blijkbaar wil het ziekenhuis je niet hebben want die krijgt het dus niet vergoed omdat ze afgesproken hebben maximaal x te declareren maar als je zelf de rekening betaalt kan je verzekeraar niet weigeren dat te vergoeden bij een restitutiepolis.
Het is overigens geen typische bijwerking van marktwerking want die plafonds zijn juist uitgevonden ten tijde van het ziekenfonds. U herinnert zich vast nog wel "de wachtlijsten", die waren er niet omdat de ziekenhuizen niet konden opschalen maar omdat het ziekenfonds (de overheid) plafonds aan aantallen verrichtingen stelde.
Het probleem is dat het ziekenhuis je zal weigeren, ondanks eventuele bepalingen in de polisvoorwaarden. Er is hier nog geen of weinig ervaring mee, dus ik zou willen vragen of u uw dochters dit kan laten uittesten. In de polisvoorwaarden , de algemene voorwaarden basisverzekering op p.12 artikel 4 van Zilveren Kruis ( Klik op polisvoorwaarden )staat dat het omzetplafond voor restitutieverzekerden niet geldt, maar dat het dan wel kan gebeuren dat u eerst zelf moet voorschieten. Zie de bijlage. Ik heb mij daarover al eerder over geinformeerd en de zorgverzekeraar gaf toen aan dat het ziekenhuis ALLE verzekerden de toegang zou weigeren.

In de polisvoorwaarde staat dat op de website vermeld wordt OF met een ziekenhuis een omzetplafond is afgesproken*. En dat ZK het betreffende ziekenhuis zal verwijderen uit de lijst gecontracteerde ziekenhuizen zodra het omzetplafond bereikt is. Dat is nog niet gebeurd. Dus misschien is dit hele gebeuren een manier van een van de onderhandelingspartners om de ander onder druk te zetten.

* maar dit is niet terug te vinden op de website in de zorgzoeker, door met de muis over het blauwe vinkje te bewegen! Er staat helemaal niets over een omzetplafond bij MST!
Beste @P. Sluik , ik heb meer interessante informatie gevonden. Bij het contract van MST in 2019 staat wèl dat er een " beperkte toegang" kan zijn. Beperkte Toegang = "omzetplafond". Zie de bijlage! Dus voor jou ( voor je dochters dus) geen Achmea meer, neem ik aan. Ik begin te vermoeden dat de weigering van patienten een initiatief van het ziekenhuis is, omdat ze kennelijk een te laag budget in 2019 hebben gekregen! Dit is natuurlijk wel een goede waarschuwing voor de verzekerden, die nu nog kunnen overstappen, want anders had niemand dit opgemerkt.
PS in 2018 staat MST niet als zodanig vermeld!
Badge +2
@lara100 Dat weet ik nog niet. Zij moeten de kosten zelf betalen van hun STUFI. Kosten wegen dan toch mee. Je wilt ze ook niet opzadelen met een peperdure zorgverzekering bij de start van hun carrière. In ieder geval bedankt voor de tijd en moeite die je erin steekt. Op zich komt ZieZo redelijk goed tevoorschijn uit de CB zorgvergelijker. Het voelt alleen niet goed om zo overgeleverd te zijn aan de grillen van de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars.
Reputatie 7
Badge +5
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft Zilveren Kruis een ernstige waarschuwing gegeven voor het te laat informeren van verzekerden over wijzigingen in de polisvoorwaarden.
Badge +2
Zo duidelijker kan het niet! Maar dit geldt dus voor ZK en niet voor de overige Achmea producten?
Reputatie 3
Badge +6
Beste P. Sluik,
Erg vervelend dat je tegen een omzetplafond aanloopt. Nog even terugkomend op de vraag in je openingspost: Waarschijnlijk is dit geen reden om de polis per direct te beëindigen. Wanneer de polisvoorwaarden gedurende het jaar worden aangepast in het nadeel van de verzekerde, heb je het recht de polis tussentijds te beëindigen. Er lijkt hier geen sprake van een tussentijdse wijziging in de polisvoorwaarden, aangezien het omzetplafond en de consequenties hiervan voor naturaverzekerden al in de voorwaarden vermeld stonden. Je zou Achmea natuurlijk altijd kunnen vragen welke mogelijkheden voor opzegging er zijn.
Ik denk dat het krantenbericht niet klopt, en dat het ziekenhuis nog wel patienten van Achmea bedient. Immers op de website van Zilveren Kruis wordt voor 2018 geen omzetplafond gemeld voor MST. Dus kan het geen sprake van zijn. Mijn gedachte is da de contractonderhandelingen 2019 nog bezig zijn en dat MST dit gerucht verspreid heeft via de krant.
Reputatie 7
@lara100 Als dat waar is zijn we wel heel erg laag gezonken. Is bewust desinformatie verspreiden niet strafbaar?
Beste @A. Deen , ik heb het nagevraagd bij het ziekenhuis zelf. Het is waar dat het ziekenhuis geen patienten meer aanneemt van Achmea. Maar dit zou nog steeds een eigen initiatief van het ziekenhuis kunnen zijn, terwijl er helemaal geen omzetplafond geldt. Voor deze gedachte heb ik twee redenen:
  1. Er is misschien geen omzetplafond afgesproken, want Zilveren Kruis heeft dit niet vermeld in de Zorgzoeker 2018.
  2. Het Medisch Spectrum Twente is nog niet verwijderd uit de Zorgzoeker.

Reageer