Consumentenbond.nl
Consumentenbond.nl

Restitutiepolis

  • 18 oktober 2019
  • 12 reacties
  • 439 Bekeken
E
Badge

Uit uw Checklist nieuwe zorgpolis

“Voor andere zorgsoorten geldt dat je bij alle zorgverleners een volledige vergoeding krijgt (zoals bij een restitutiepolis)”

 

Helaas is deze informatie onjuist en wekt verkeerde verwachtingen.

  1. Er wordt een door de verzekeraar vastgestelde vergoeding vergoed. Dit kan verschillen met het door zorgverlener gefactureerde bedrag, m.a.g. een risico van bijbetalen;
  2. Verzekeraars beloven bij restitutiepolis keuzevrijheid. Gecontracteerd of ongecontracteerd, maakt niet uit. Alleen DSW biedt gelijke vergoeding en daarmee 100% keuzevrijheid. Alle andere verzekeraars vergoeden bij niet gecontracteerde zorg een minimaal tarief. Bij Menzis moet u het meeste bijbetalen. Ohra vertelt niemand wat zij vergoeden, ook eigen cliënten niet, en is daarmee het minst transparant. Ohra laat u uw 1ste factuur opsturen en vertelt dan of u alles of een deel krijgt vergoed

Zelf ben ik behoorlijk teleurgesteld in de restitutiepolis. Het is niet wat men zegt dat het is. Vind het als consument vreemd dat dit mag. Ik heb mij behoorlijk misleid gevoeld.

 

Van de Consumentenbond verwacht ik hierin eerlijke en kloppende informatie, omdat jullie gezien worden als betrouwbaar orgaan. Ik hoop dat u gezond kritisch blijft t.a.v. de polishandel en -wandel in de zorg. Hard nodig.

12 reacties

Wortelstamper
Reputatie 5
Badge +4

Ze hebben het systeem van de zorgverzekeringen veel te ingewikkeld gemaakt.
Die keuzevrijheid is ook beperkt bij de restitutiepolis.
Zo is het mij een keer overkomen dat een arts niet meer vergoed werd.
De verzekeraar vond dat het ineens, dat het een alternatieve geneeswijze was.
Daarvoor moet je het grote aanvullende pakket voor hebben.
Toen ik aanklopte bij de verzekeraar, konden ze me het ook uitleggen.
Pas achteraf, was het helemaal duidelijk dat het om een potje ordinair poot uittrekken ging.
De verzekeraar heeft me goed geholpen om de juiste weg te bewandelen naar genezing.

 

Nu zitten we weer in de tijd van patiëntenstop van bepaalde verzekeraars in ziekenhuizen.
Ik vraag me af, in hoeverre een restitutiepolis hier voordelig voor kan zijn?
 

lara100

Verzekeraars beloven bij restitutiepolis keuzevrijheid. Gecontracteerd of ongecontracteerd, maakt niet uit. Alleen DSW biedt gelijke vergoeding en daarmee 100% keuzevrijheid.

 

Daar geloof ik niets van. Hoe komt u daar nu bij? Juist DSW is twee jaar geleden afgewaardeerd van een veronderstelde restitutiepolis naar een ordinaire combinatiepolis. De vergoedingen van DSW zijn namelijk heel erg laag in geval van niet gecontracteerde zorg. ( opdat u mijn opmerking niet verkeerd begrijpt: ik ben verzekerd bij DSW).

 

E
Badge

Beste Wortelstamper,

Zou uw situatie anders zijn verlopen met een naturapolis? Het voordeel van een restitutiepolis (als deze ook echt goed wordt uitgevoerd) is dat je naar een zorgverlener kan waar je goede ervaring mee hebt of goede referenties over hebt, ongeacht de relatie met de verzekeraar. Ja, en soms moet je  dan een deel bijbetalen. Als het om relatief goedkope producten gaat is dat wellicht te doen, specialistische zorg loopt al sneller in de papieren. Maar persoonlijk vind ik keuzevrijheid en absolute transparantie en overzichtelijkheid (in max half uurtje verdieping ipv week studie kleine lettertjes) belangrijk. Keuzevrijheid verdwijnt langzaam en vanwege de (onnodige) complexiteit is de transparantie al lang weg. Erg kwalijk. Wat er nu gebeurt vind ik piepelarij, een ziek(makend) verdienmodel. Politiek (en wij stemmers) laten de zorg al jaren steeds verder uithollen en afschuwelijke gevolgen.

 

Beste Lara 100,

Ik heb mij vergist t.a.v. 2020. 2019 bestaat restitutiepolis nog en mijn ervaring is dat DSW dat goed uitvoert. Maar, mijn ervaring is natuurlijk beperkt tot een fractie van de totale zorg. DSW is net als alle andere verzekeraars afgestapt van restitutiepolissen. Ohra zegt er nog 1 te hebben, maar als je kijkt naar de schimmige uitvoering, noem ik dat geen restitutie. Je moet je factuur indienen en afwachten wat je krijgt. Kortom, je weet als cliënt nergens meer wat je aan zorg mag ontvangen voor je polis. Dit zou niet moeten mogen. Wat de DSW-vergoedingen voor ongecontracteerd betreft, vergoeden ze voor de paramedische sector veruit het meest (lijsten kunnen naast elkaar gelegd worden).

Wortelstamper
Reputatie 5
Badge +4

Beste Wortelstamper,

Zou uw situatie anders zijn verlopen met een naturapolis?

In dit geval niet.
Wat ik op dat moment nog niet wist, dat de behandeling zinloos is  en schadelijk zou kunnen zijn.
De verzekeraar sprak over kwakzalverij.

Ook ben ik ook nog in wanhoop op advies van vrienden ook nog naar een andere meneer geweest, die in een schuurtje in de tuin een praktijk heeft. Na heel veel hocus pocus kwam de zeer duidelijke diagnose.
“U  moet naar een dokter gaan, dit is een ernstige aandoening”
Deze waarheid heeft me €125 en een tank benzine gekost.

Dit soort dingen worden wel vergoed met aanvullen 2 verzekering.

Uiteindelijk heeft een team van specialisten in een gewoon ziekenhuis het probleem opgelost.
Ik denk wel, dat ik nog langer had moeten wachten als ik geen restitutie polis had.

De extreme pijn en geen uitzicht op behandeling de komende maanden.
Zorgden er voor dat ik continu voor de keuze stond, wachten of zelf mijn leven beëindigen.
Op dit soort momenten, ga je ook naar de toverdokter in het bos.

SandraM
Rank
Reputatie 2
Badge +3

Beste @Eukalipta ,

Hartelijk dank voor uw reactie. Een aantal jaar geleden zijn de regels rondom de restitutiepolis juist aangescherpt. Een polis mag alleen een restitutiepolis heten als alle zorgverleners worden vergoed, mits ze geen buitensporige bedragen vragen. Dit geldt overigens alleen voor zorg uit de basisverzekering. Voor zorg uit de aanvullende verzekering geldt de restitutie niet en kunt nog wel tegen forse eigen betalingen aanlopen als u gebruikt maakt van niet-gecontracteerde zorg. 

En zoals Lara100 al aangaf; De restitutiepolis van DSW is juist afgewaardeerd. Met deze polis krijgt u bij niet-gecontracteerde zorg vaak een marktconform-tarief vergoed, wat vaak minder is dan de kosten die de zorgverlener in rekening brengt.

Mocht u een voorbeeld hebben waarbij u met een restitutiepolis zorg uit de basisverzekering niet volledig vergoed heeft gekregen dan hoor ik dat graag in een privé-bericht. Dan kan ik kijken wat daar de mogelijke oorzaak van is of dat een verzekeraar zijn plichten niet nakomt. 

lara100

Beste @SandraM ,

 

u schrijft dat “ bij DSW bij niet gecontracteerde zorg een marktconform tarief zou worden uitgekeerd”. 

Dit is onjuist: alleen bij de echte restitutieverzekeraars wordt een marktconform tarief uitgekeerd. Bij naturapolissen en ook bij DSW gaat het eerder om een  percentage ( ca. 75%)) van het gemiddeld gecontracteerd tarief.  

De echte restitutieverzekeraars behoren eigenlijk de gehele factuur te betalen, tenzij het tarief onredelijk veel hoger is dan het marktconforme tarief. 

Veel verzekeraars hebben op de website lange lijsten met de vergoeding per dbccode bij ongecontracteerde zorg, uitgesplitst naar soort polis ( restitutie en natura). 

SandraM
Rank
Reputatie 2
Badge +3

@lara100 ,

Dank je voor je opmerking. Het klopt wat je zegt. Bij DSW is het het gemiddeld gecontracteerde tarief in plaats van het marktconforme tarief. Al zijn dat beide hele onduidelijke termen, waardoor het vaak niet duidelijk is wat er wanneer vergoed wordt. Bij een restitutiepolis moet de gehele factuur vergoed worden, behalve als de tarieven buitensporig zijn.

 

lara100

Ik heb 2 voorbeeldprijzen bij een viertal verzekeraars opgezocht. Het gaat om VGZ, Zilveren Kruis, Ditzo en DSW en de tarieven voor de declaratiecode 15E318 en 15E333 ( resp. "1 of 2 polikliniekbezoeken/ consultaties op afstand bij verdenking hartziekte” en "Enkelvoudige ingreep aan de huid bij huidontsteking of eczeem”). Dit zijn willekeurige behandelingen. Bij sommige behandelingen komen extreme vergoedings verschillen voor. 

DSW en Ditzo geven alleen informatie over de tarieven voor zelfstandige behandelcentra: deze tarieven zijn  nòg lager dan het te verwachten bedrag als vergeleken wordt met de prijzen van dezelfde behandelingen bij een ziekenhuis en zijn niet systematisch afleidbaar ( dus geen percentage van hetzelfde tarief bij een regulier ziekenhuis).

VGZ geeft zowel informatie over de tarieven bij ZBC’s als bij reguliere ziekenhuizen. De vergoeding bij een ZBC is afleidbaar uit de vergoeding bij een ziekenhuis. Bij een ZBC is de vergoeding 20% lager. Bijvoorbeeld in geval van een gemiddeld gecontracteerd tarief van €1000 wordt bij de VGZ Ruime keuze €800 vergoed bij een niet gecontracteerd ziekenhuis. Maar in geval dezelfde behandeling bij een ZBC wordt afgenomen, dan wordt slechts €640 vergoed. En bij de budgetpolissen van de VGZ groep is dit resp. €700 bij een niet gecontracteerd ziekenhuis en €560 bij een niet gecontracteerde ZBC. Dit, terwijl het marktconforme tarief hoger is dan die €1000. 

Zilveren Kruis maakt geen onderscheid tussen ongecontracteerde ZBC’s en normale ziekenhuizen. In 2019 wordt geen informatie meer gegeven over de restitutietarieven. In 2018 nog wel: dit is te zien in de 5-e pagina van de bijlage.

 

Helaas kan ik de pdf-bijlage niet toevoegen, omdat ook onder de paperclip alleen naar bestanden van het type afbeelding wordt gezocht. 

 

 

 

Imke
Rank
Badge +6

lara 100 schreef: 
Helaas kan ik de pdf-bijlage niet toevoegen, omdat ook onder de paperclip alleen naar bestanden van het type afbeelding wordt gezocht. 

@lara100  Wat vreemd! Hier zou ook PDF bij moeten staan. Kun je eens proberen of je de PDF-bestanden wel zichtbaar krijgt wanneer je ‘Alle bestanden’ selecteert. Zie de afbeelding hieronder:

 

lara100

Ik kies de paperclip. Daarna kan ik kiezen tussen foto’s en bladeren. Als ik bladeren kies, krijg ik alleen de keus voor .png files en .jpeg files. ( Ipad en Iphone) . Alle andere files zijn grijs. 

Als foto de excelgrafiek, de tarieven van DSW en de tarieven zilveren kruis 2018. ( het marktconforme restitutietarief is daar zichtbaar). Het restitutie tarief blijkt iets hoger te zijn dan 100% van het gemiddeld gecontracteerd tarief. 

Ik signaleer als aandachtspunt voor de Consumentenbond de aparte tarieven voor zbc’s. Deze zijn structureel lager dan het overeenkomstige tarief voor een ziekenhuis. Bij VGZ is dit 80% van 80%. Hiervan kan sprake zijn bij@Eukalipta . Misschien kan zij nog aangeven om welke zorgverzekeraar het gaat en of het om een tarief MSZ gaat????

Immers als zij de reguliere prijs heeft opgezocht en daarna naar een ZBC is gegaan en heeft gedacht dat ze 100% van het reguliere ziekenhuistarief zou krijgen is dat sinds 2018 niet meer het geval. Ongemerkt zijn verschillende zorgverzekeraars ertoe overgegaan om voor ZBC’s lagere vergoedings tarieven te hanteren dan voor reguliere ziekenhuizen. Met als gevolg dat de vergoeding bij een budget verzekering niet 70% is, maar 56%. Zie de bijlage van VGZ. Ik heb dit bij de NZA aangekaart, maar zij beoordelen dit als geoorloofd. Ik niet! 

Als voorbeeld de vergoeding bij dbc 15C318.  Bij een ongecontracteerd ziekenhuis is de vergoeding 80% en dit komt uit op €164,40. Dus het 100% gemiddeld gecontracteerd tarief is €205,50. In geval van een budget verzekering wordt hiervan 70% vergoed nl. €143,85. Maar als je voor dezelfde behandeling naar een ZBC gaat, wordt er slechts €115,08 vergoed. (= 56% ).

Omdat DSW en de Amersfoortse en Ditzo samenwerken, denk ik dat de restitutievergoeding van de Amersfoortse ook zo werkt. Bij een ZBC krijg je een veel lagere vergoeding, hoewel dit nergens in de polisvoorwaarden genoemd wordt. In ieder geval werken Ditzo, DSW en VGZ op deze manier.

 

4 Bijlagen
S
Reputatie 3
Badge +5

@lara100  bedankt voor het toevoegen van de screenshots!

Onze nieuwste mobiele versie van het forum (die ook op tablets te zien is) ondersteunt op dit moment helaas geen andere bestanden dan afbeeldingen. We hebben dit doorgezet en hopen snel met een oplossing te komen. Overige bestanden zijn wel toe te voegen op een laptop of pc.

lara100

Mijn vraag aan@Eukalipta is om welke zorgverzekering en welk soort zorg het ging? En heb je mijn verhaal over de lagere vergoeding ( zinkend tot 56% bij een budgetpolis bij VGZ) bij Zelfstandige Behandel Centra gelezen en begrepen?

Reageer